花都区第二人民医院

城乡医保就医指南

2015年1月1日起，广州市实施新的城乡居民医保政策，（包括在校中小学生、未成年人、灵活就业人员、非从业人员、老年居民及原新农合参保人）。

从2015年1月份开始，所有的城乡居民均可在我院进行普通门诊定点（小点），再到其他二级以上医院定大点。

本指南适用于城乡居民，（在职职工医保不在本政策内）

一、医疗保险凭证

（一）社保卡或医保卡的使用

1.参保人到医院办理就医登记时必须出示社保卡、医保卡或身份证，在其出示有效医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。 急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院3日内补办示证手续。

备注：参保人员符合国家、省、市人口与计划生育政策规定，办理门诊产检登记或分娩、终止妊娠住院登记时，须出示有效的《广东省计划生育服务证》。

2.社保卡或医保卡挂失

社保卡挂失、补卡等相关业务，可到社会保障（市民）卡中心服务网点办理。在此期间可暂凭挂失证明或重制卡回执及本人有效身份证件就医。

3. 参保人不得将本人的医保凭证借给他人或冒用他人的医保凭证办理医保就医记账或费用报销。

4.特别提示：

2015年6月30日前（含6月30日），参保人员因非本人原因未及时领取到社保卡或医保卡，可使用有效身份证明（居民身份证、临时身份证、户口簿、护照、港澳居民来往内地通行证、中华人民共和国来往港澳通行证、台湾居民来往大陆通行证、大陆居民往来台湾通行证）作为临时就医凭证在定点医疗机构就医。领取到社保卡或医保卡后，临时就医凭证不再适用，须使用社保卡或医保卡就医。

二、就医流程

三、城乡居民医保待遇标准

参保人员可按规定享受普通门诊（含急诊，下同）、住院、门诊指定慢性病、门诊特定项目、指定单病种以及符合计划生育政策规定的生育医疗待遇。

（一）普通门诊待遇标准

参保人在选定的定点医疗机构进行门诊就诊，发生的属于本市基本医疗保险普通门诊药品目录范围内的药品费用，由统筹基金按以下规定支付：

1.普通门诊选点流程

（1）未成年人及中小学生：可选择我院（基层医疗机构）定小点，再到其他二级以上医院定大点，作为普通门诊就医的选定医疗机构。须先选定小点再选定大点。

参保人员凭医保就医凭证及有效身份证件办理选点确认手续时，由定点医疗机构在医疗保险信息系统上为参保人办理选点登记，并在门诊病历上书面注明该医疗机构为其选定医疗机构。

2. 普通门诊改点流程

在一个城乡居民医保年度（每年1月1日到12月31日）内，参保人员未在选定的定点医疗机构发生普通门诊记账医疗费用，需变更选定定点医疗机构的，可到将选定的定点医疗机构或医保局办理定点医疗机构改点并由参保人员签字确认。

参保人员在选定的定点医疗机构成功就医结算1次后，在1个城乡居民医保年度内原则上不予变更选定医疗机构。如需改点可到医保局办理变更手续并由参保人员签字确认。

（二）门诊指定慢性病待遇标准

目前，广州市门诊指定慢性病病种有以下16种：高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。

参保人员患有上述门诊指定慢性病的，须经具备诊断资格的医保定点医疗机构确诊登记后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医，发生的相应专科药品目录范围内的药费，统筹基金支付标准如下：

我院具有部分慢性病及门特（血透）的诊断与治疗权限，如有需要可到我院相应的科室申请办理。

（三）门诊特定项目待遇标准

1．门诊特定项目的类别及登记

除急诊留观外，其余项目都须经登记，一般情况下，登记业务都在定点医疗机构完成。

*选定医院一经确定，原则上一个年度内不得变更。但参保病人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医院的，可到医保局办理变更手续。

2. 门诊特定项目待遇标准

家庭病床按一级定点医疗机构住院的支付比例，其余门诊特定项目的统筹基金支付比例与对应级别的住院支付比例一致。

*最高支付限额以上费用统筹基金不予支付。

*急诊留观直接转入本院住院治疗的，急诊留观的医疗费用并入住院费用一并结算。

（四）指定单病种待遇

门诊接种狂犬疫苗，统筹基金按参保人员相应的住院基本医疗费用支付比例支付，不设起付标准，每人每年最高支付200元。

（五）产前门诊检查待遇标准

参保人在符合计划生育政策规定的生育期内，可选定在我院进行产前门诊检查。统筹基金支付产前门诊检查的具体项目，参照本市生育保险规定的诊疗项目执行，不分甲、乙类，统筹基金按如下比例支付：

（六）住院待遇标准

1．住院医疗费用中，个人应负担费用

自费费用；

先自付费用(即在国家、省三个目录范围内，规定由参保人员先自付部分比例的费用)；

起付标准及以下费用；

共付段自付费用；

超出住院检验检查费限额部分的费用；

统筹基金年度累计最高支付限额以上的费用。

2.参保人员每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准、共付段统筹基金支付比例为：

3．住院床位费每床日结算标准

4．住院检验检查费限额

5．注意事项

（1）住院治疗连续时间每超过90天的，须再支付一次起付标准费用。在专科医院连续住院治疗结核病的，每超过180天的，须再支付一次起付标准费用。因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，无需支付起付标准。

（2）住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。凡应出院而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起，所发生费用须由个人支付。

（3）出院后因病情需要，符合入院标准的可再次入院治疗，与出院时间长短无关。

（4）符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，按照我市企业职工生育保险医疗费支付项目和目录范围执行，但支付标准按上述规定执行。

（七）统筹基金年度累计最高支付限额

参保人员住院、指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病、普通门诊以及符合计划生育政策规定的生育医疗费用，统筹基金年度累计最高支付限额为缴费基数的6倍。如：2015城乡居民医保年度统筹基金最高支付限额为18.28万元。

四、个人自付费用比例

参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人先自付费用比例如下：

五、大病保险待遇

参保人员无需另行缴费，2015年度还可按规定最高享受12万元的大病医保待遇：

（1）参保人员住院或门特治疗发生的基本医疗费用中，属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元以上部分由大病医保资金支付50%。

（2）参保人员住院或进行门特治疗发生的基本医疗费用，全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病医保资金支付70%。

六、零星报销

通常情况下，参保人应在我市社会保险定点医疗机构就医，属于基金支付的费用，直接在定点医疗机构记账结算，无需办理报销手续。

（一）办理零星报销范围

1.符合异地就医范围的基本医疗费用；

2.因待遇追溯、系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能通过系统补办结算的、已由参保人垫付的基本医疗费用；

3.参保人员确因患病急诊或抢救、以及病情特殊需要，经我市医保经办机构核准，在本统筹区内非我市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的基本医疗费用；

4.符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。

（二）零星报销所需资料

符合以上规定的医疗费用，参保人应在结算医疗费用后6个月内携带以下资料，到本市医疗保险经办机构办理零星医疗费报销手续：

1.社会医疗保险凭证正、反面复印件；

2.财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件（加盖医疗机构的收费业务用章，背面需有参保人或代办人签名）；

3.医疗费用开支明细汇总清单（含项目名称、剂型、剂量、规格及项目单价等，并加盖医疗机构收费业务专用章）；

4.不同就医类型的专项资料：

（1）办理住院医疗费用报销的，应提供疾病诊断证明材料（原件）、出院小结、病历首页（或入院记录）等住院病历复印件（需加盖医疗机构病历档案管理专用章或住院业务专用章）；

（2）办理急诊留观医疗费用报销的，应提供急诊留观病历复印件（需加盖医疗机构病历档案管理专用章或住院业务专用章）；

（3）办理普通门诊费用报销的，应提供门诊病历封面及当次费用病历记录页复印件；

（4）办理城乡居民医保产前门诊检查费用报销的，应提供产前门诊检查病历封面及当次费用病历记录页复印件，或提供《广州市孕产妇保健系统管理手册》封面及当次就诊记录页复印件；

（5）办理门特（急诊留观除外）、门慢费用报销的，应提供已申请相应待遇的证明材料复印件。

5.根据市医疗保险经办机构核报医疗费用的需要而要求参保人提供的其他材料。

经审核结算后，属于城乡居民医保基金支付的费用将直接拨付到参保人社会医疗保险凭证中个人银行结算账户。超过1年未办理零星医疗费报销手续的，城乡居民医保基金不予支付。

温馨提示：本宣传资料内容如果与政策文件有出入或政策发生调整，请以最新公示为准

医院医保咨询电话：02086939399

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2015年1月